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- 청정헬스푸드 마케팅 지원사업-

지원신청서

「청정헬스푸드 마케팅 지원사업」에 다음과 같이 신청서류를 제출합니다.

신청사업명	(시찰단 파견) 해외시장 개척단 및 바이어 발굴 활동 지원사업
제 출 일	2018. . .
과업 책임자	성 명 :
	연 락 처 :
	E-mail :

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

제주상공회의소 회장 귀하

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

양식 1		수혜기업 지원신청서

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 지원신청서
지역	제주
세부사업명	대표산업분야		신청 세부사업		지원 기관명				제품명 (서비스명)			신청금액 (천원)							기업부담금 (천원)
	청정 헬스푸드		(시찰단 파견) 해외시장 개척단 활동		제주상공회의소
	* 기업부담금은 각 세부사업별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명							대표자 성명
	주소			(우 □□□□□)
	사업자등록번호							법인등록번호
	설립일							기업형태						□ 법인						□ 개인
	업태/업종명							KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)			□ 연구소		□ 전담부서				□ 없음			설립일				0000.00.00
실무담당자	성명							전화
	휴대전화							E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2015년				2016년								2017년
	매출액(내수+수출)
	수출	수출액
		주요품목
		주요수출국
	연구개발비
	종업원수
고용현황 (2016년말 기준)	연구인력			생산인력			기타인력								계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업 분야		지원 세부사업		지원기관명				제품명 (서비스명)		지원기간							지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2018년 10월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 제주상공회의소(수행기관의 장) 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

「청정헬스푸드 마케팅 지원사업」 (시찰단 파견)해외시장 개척단 및 바이어 발굴활동 지원사업
- 시찰일시 : 2018.11월 8일(목)~11일(일) - 시찰지역 : 말레이시아 쿠알라룸푸르
기업 현황	기 업 명				사업자등록번호
	대표자명				설립일자					3년 이내	□
	주 소
	홈페이지				대표전화
	경영상태		구 분	2015년도		2016년도			2017년도
			매출액(천원)
			수출액(천원)
			종사자수(명)
	현재 수출처		구 분	수출국가		유통업체			연수출규모($)
			1
			2
			3
	해외 시찰 활동 경험		구 분	시찰국가				시찰장소
			1
			2
			3
실무 담당자	성 명				전 화
	E-mail				핸드폰
활동 개요	기업 현황		신청기업의 현황(주요상품, 수출상품, 규모, 수출액 등)
	목 적		『해외시장 개척단 활동지원 사업』신청목적을 구체적으로 기술

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

희망바이어

- 말레이시아 내 상담을 원하는 바이어 있을 시 기재

1.

2.

3.

희망시찰 유통망

- 말레이시아 시찰을 원하는 유통업체 있을 시 기재

1.

2.

3.

기타

희망활동

지원

목표

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표(판매기간 중 판매수량 및 판매액 등)

- 지원의 필요성

항목	목표치	산출근거(‘18년도)
매출(원)		본 사업 지원 후 - 본 사업 지원 전
수출(원)
직접수출(원)		본 시찰활동을 통해 발생한 수출금액
신규고용(명)

- 정량적 목표(필수입력사항)

※ 예상가능한 발생성과가 없을 경우 목표치를 0으로 작성 가능하며, 지원사업 종료 후, 본 정량적 목표에 대한 증빙자료 제출 예정

본 업체는 제주상공회의소의 제주청정헬스푸드산업 마케팅 지원사업의 「해외시장 개척단 활동 지원」 사업의 계획안을 제출하오며, 본 계획안 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정취소 및 제주상공회의소 사업 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

2018년    월    일

대 표 자 :               (인)

실 무 자 :               (인)

제주상공회의소 회장 귀하

* 본 양식에 맞게 자유롭게 작성 가능

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 지역산업지원사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2018년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 명 : (인) 중소벤처기업부장관 귀하

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

민간부담금 납부 확약서

사 업 명	2018년 청정헬스푸드 마케팅 지원사업
지원분야	해외시장 개척단 및 바이어 발굴 활동 지원사업
신청기업명		사업 책임자

본 사업이 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 위의 사업 수행을 위한 제주상공회의소와의 확약서 및 사업계획서의 사업내용에 따라 사업을 수행하고, 지역산업지원사업공통운영요령 제33조 사업관리요령에 의거하여 본 사업을 위한 민간부담금(현금)을 성실히 납부할 것을 확약합니다.

※ 본 부담금은 「청정헬스푸드 마케팅 지원사업」 의  소요 비용에 따라 변동 가능

구 분	금 액
민간부담금(현금)	원

2018년    월    일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

제주상공회의소 회장 귀하

청정헬스푸드 마케팅 지원사업

참 여 확 약 서

당사는 제주상공회의소 의 「청정헬스푸드 마케팅 지원사업」의 수행자로서, 아래의 사항을 준수하며, 불이행 시 즉시 기업비용 반납 및 지원자격을 포기할 것을 확약합니다.

- 다    음 -

1. 당사는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 본 사업은 물론 향후 제주상공회의소에서 수행하는 타 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 제주상공회의소의 자료요청에 적극 협조하며, 지원실적 요청(매출, 수출, 고용 등) 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 사업신청서의 계획을 변경을 원할 때에는 제주상공회의소의 담당자와 협의 및 승인 후 시행한다.

5. 정해진 사업기간을 엄수하며, 기간 내 사업비를 소진하지 못할 시 잔액, 사업목적 외 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.

6. 당사는 제주상공회의소 이외의 기관에서 제공하는 동일 사업에 중복지원 받지 않으며, 향후 중복지원 사실이 밝혀질 경우 사업비 전액을 반납하거나 진행 중인 사업을 포기한다.

2018년    월    일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

제주상공회의소 회장 귀하